LA RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO POR NEGLIGENCIA O MALA PRAXIS

En el ámbito de la prestación de servicios sanitarios, no es infrecuente encontrarnos ante resultados indeseados para los pacientes que se deriven de la actuación deficiente del profesional que ha actuado.

Desde luego, no siempre que se produzca un desenlace impensado cabrá derivar responsabilidad en el profesional de la sanidad.

Distinguir entre un escenario y otro es de capital importancia en orden a evitar sufrimientos personales y económicos  innecesarios para paciente familiares, y profesionales de la salud.

¿Qué es una negligencia médica?

En el ejercicio de su profesión, los médicos están obligados a proporcionar a sus pacientes los medios y asistencia adecuados para su curación. Su obligación, por tanto, es la poner a disposición del paciente los medios o remedios de que dispone de conformidad con los cánones científicos del concreto momento en que interviene, con el fin de procurar la curación de dicho paciente. Eso, naturalmente, no equivale a que el médico sea responsable de no haber curado al usuario, pues de lo que se hace responsable no es de un concreto resultado, sino de dirigir sus esfuerzos adecuadamente hacia él.

Habitualmente, las reclamaciones de pacientes o familiares se producen cuando el desenlace no es el esperado,  ya que el mismo se atribuye a la mala práctica del médico.

No obstante, el profesional sanitario únicamente responderá si concurre alguna de las siguientes situaciones:

(a) Omisión o insuficiencia en la asistencia.

(b) Error en la técnica aplicada con resultado lesivo.

(c) Riesgo previsible no asumido por el paciente o los familiares con resultado negativo.

Cuando estamos ante alguno de estos escenarios, el médico incurre en responsabilidad por el daño ocasionado o resultante de su actuación u omisión, y nace a su cargo la obligación de indemnizar a su paciente (o a sus herederos, caso de que aquél haya fallecido).


El caso particular de la medicina voluntaria o satisfactiva

Siendo cierto que la regla general es que el médico no sea responsable de que no se alcance un determinado resultado, existen sin embargo algunas excepciones. Cuando el paciente recurre a la medicina de forma voluntaria, no por causa de una dolencia o patología sino para mejorar su aspecto físico o estético (p.e., la cirugía plástica, parte de la odontología), o para la transformación de una actividad biológica (p.e., vasectomías, cirugía en órganos reproductores), lo que se contrata es precisamente un resultado, y es a dicho resultado a lo que el médico se obliga.

Existe pues en relación con la medicina voluntaria un plus de responsabilidad, un salto tan cualitativo en el juego de derechos y obligaciones entre médico y paciente por el que a éste se le llama cliente. La no consecución del resultado previsto es suficiente entonces para la derivación de responsabilidad en el facultativo.


¿Responsabilidad penal o civil?

La responsabilidad penal del médico es ciertamente inusual, pues requiere que haya actuado de forma intencionadamente dañina, o que la negligencia haya sido de bulto. Ejemplos de ello serían, por ejemplo, los casos en que el médico induce o coopera en un suicidio, practica la eutanasia activa, ocasiona un aborto, u ocasiona lesiones graves o muerte debido a su negligencia. La consecuencia de estas conductas será que se decretará pena de prisión, además de la inhabilitación especial para ejercer su profesión por el período de tiempo que se establezca en la sentencia en la que se le condene, amén de decretarse una responsabilidad civil derivada de la comisión del delito (es decir, la obligación de reparar el daño indemnizando al perjudicado). La reclamación que procediese interponer se tramitaría ante la jurisdicción penal.

La responsabilidad civil consiste en el deber de reparación del daño e indemnización de los perjuicios causados en el ejercicio de su profesión. Pero esta responsabilidad civil exige la presencia de culpa o negligencia en el médico. Estamos, en este caso, ante la jurisdicción civil.

Finalmente, existe también la responsabilidad objetiva del médico y del centro de atención sanitaria cuando la actuación del profesional de la medicina se ha dado en un centro público, contratado o concertado con la Administración Pública. Será en este caso suficiente demostrar la existencia del daño, y que éste ha sido ocasionado por la asistencia sanitaria, pero no que se ha actuado con culpa o negligencia. La reclamación entonces, se plantea ante la jurisdicción contencioso administrativa.


¿Cómo saber si hemos sido realmente víctimas de un negligencia médica?

Cuando en el marco de una experiencia relacionada con la profesión médica hemos padecido un daño, sabremos que puede exigirse responsabilidad si se dan los siguientes elementos:

  1. Acción u omisión del profesional sanitario, culposa o negligente.
  2. Existencia de un daño o perjuicio en el paciente, en la familia o incluso en terceros.
  3. Relación de causalidad, o relación de causa y efecto entre la acción u omisión y el daño o perjuicio resultante.

La casuística es ciertamente rica y muy variada. Sírvannos de ejemplo los siguientes supuestos:

  • Un examen defectuoso o insuficiente del paciente.
  • Errores inexcusables en el diagnóstico o tratamiento.
  • Uso de instrumentos y medicamentos en mal estado o de forma indebida.
  • Omisión de criterios y pautas esenciales para el diagnóstico y tratamiento del caso.
  • Falta de control del personal auxiliar que interviene.
  • Uso de técnicas que requieren una especialización o preparación que el profesional no tiene.
  • Falta de cuidados post-operatorios necesarios.
  • Indagación deficiente previa a la operación o tratamiento.
  • Realización de actos innecesarios.
  • Sujeción inadecuada del paciente en camillas, traslados, operaciones, etc.
  • No advertir efectos secundarios o colaterales de un tratamiento determinado.

En cada caso concreto, y dependiendo siempre del específico tipo de actuación exigible al profesional de la medicina, será decisivo el respeto por parte de éste de los protocolos establecidos al efecto por la comunidad científica; en definitiva, el respeto de la lex artis. Una exigencia predicable de cualquier otro tipo de profesional, por cierto, y cuya consecuencia, si se desatiende, es siempre la misma en cualquier ámbito que se produzca un daño o perjuicio resultante.

Quizá las negligencias o errores de los médicos trasciendan más por las consecuencias que tienen para los usuarios y familiares de los usuarios, y quizá el riesgo de la actividad médica sea más alto que el de otras actividades por la naturaleza de su objeto, pero los errores con consecuencias indeseables deben resarcirse, si el resultado pudo y debió evitarse.

No habrá, desde luego, responsabilidad, ni obligación de reparar o indemnizar, si se pusieron los medios y cuidados adecuados al fin que se pretendía, con la diligencia debida, y aun así, se produjo un daño; excepto, y esto e importante, que se haya dado en el ámbito de la asistencia pública, contratada o concertada, en cuyo cayo, la Administración es objetivamente responsable habiéndose presentado ese daño o perjuicio.


Obtención del historial médico

Uno de los obstáculos con los que de inicio se encontraba el paciente o familiar que pretendía reclamar sobre la base de una supuesta mala praxis venía siendo la dificultad para obtener el historial médico, al que, aun teniendo completo derecho a acceder, se le denegaba o retrasaba intencionadamente por parte del centro sanitario.

Lo cierto es que el paciente -o sus familiares directos si éste ha fallecido- tiene  derecho a que les sea entregada copia de la historia clínica, siendo ésta el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada paciente, con identificación de los médicos y profesionales asistenciales que han intervenido en cada instante.

En el año 2006 se introdujo un apartado específico en la Ley de Enjuiciamiento Civil por el que se recogió expresamente que por la vía de las diligencias preliminares el interesado podría solicitar el auxilio del Juzgado para recabar la historia clínica del centro sanitario o profesional que la custodiase, despejando cualquier duda que pudiese darse al respecto. Ello permite obtener la documentación necesaria con mayor celeridad, y evita tener que iniciar un procedimiento judicial a ciegas,  con los inconvenientes de todo orden que de ello se derivan. Examinado entonces el historial por ojos expertos, se iniciará o no una reclamación según se den los presupuestos para ello.

Por ello, con independencia de otras responsabilidades que puedan exigirse, ante la negativa o demora excesiva en la entrega del historial al solicitante tras su petición por escrito, debemos acudir al Juzgado del partido judicial en que se encuentre el centro sanitario, y recabar auxilio judicial.


¿Cómo pruebo una negligencia médica?

En el ámbito civil, y el contencioso-administrativo, salvo que seamos beneficiarios de justicia gratuita porque se nos haya reconocido el derecho a la misma (lo que tiene que ver con los niveles de renta de que se dispone, cuando son insuficientes para pleitear), deberemos acudir al Juzgado con una prueba pericial realizada por un especialista en la rama de la medicina que se corresponda con la actuación del profesional médico causante del daño.

Es de esperar que el profesional o centro contra quien se reclama aporte por sus medios una contra-pericial, que alcance conclusiones diferentes a la nuestra.

El historial clínico que habremos obtenido es la herramienta básica por la que podremos acreditar la existencia de todos los elementos de los que se deriva la responsabilidad en el profesional sanitario:

  • La acción u omisión culposa
  • La existencia del daño
  • La relación de causalidad

Y es que la historia clínica recoge la información de relevancia facilitada por el propio paciente, por sus familiares o por terceros; la información resultante de la exploración clínica y de los exámenes practicados al paciente; los datos complementarios aportados por el médico cuando elabora documentos para fundar su diagnóstico y prescribir un tratamiento determinado; los datos relativos a la relación del paciente con el propio centro sanitario que ha prestado la asistencia.

Por ello, la historia clínica tiene un extraordinario valor probatorio cuando hablamos de reclamaciones en curso en los Juzgados y Tribunales. Será uno de los mejores y más valiosos instrumentos de defensa en juicio del médico que haya actuado diligentemente, pero servirá también para proteger al usuario de la sanidad cuando la asistencia prestada no haya sido correcta.

La información que toda historia clínica recoge se desglosa, esencialmente en los siguientes aparatados:

  • Identificación completa del paciente
  • Motivo de consulta
  • Enfermedad actual o anamnesis próxima
  • Antecedentes o anamnesis remota
  • Revisión por sistemas

Los datos se recogen reflejando las fechas  e incluso la hora.

Por su parte, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define la historia clínica en su articulo 3 como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

 

En su artículo 14 añade que la historia clínica debe identificar a los médicos y demás profesionales intervinientes; y en el artículo 15 establece que su contenido mínimo comprenderá:

  1. La documentación relativa a la hoja clínico estadística
  2. La autorización de ingreso
  3. El informe de urgencia
  4. La anamnesis y la exploración física
  5. La evolución
  6. Las órdenes medicas
  7. La hoja de interconsulta
  8. Los informes de exploraciones complementarias
  9. El consentimiento informado
  10. El informe de anestesia
  11. El informe de quirófano o de registro del parto
  12. El informe de anatomía patológica
  13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería
  14. La aplicación terapéutica de enfermería
  15. El gráfico de constantes
  16. El informe clínico de alta

 

Nota: Los apartados 2, 3, 9, 10, 11, 12, 15 y 16 únicamente se incluirán en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización.


 

La reserva de las anotaciones subjetivas del médico

Si la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica reconoce al paciente o sus familiares el derecho a acceder a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella (artículo 18.1), se contemplan no obstante algunos límites, de entre los cuales el más llamativo y problemático es el consistente en el derecho de los profesionales que la elaboraron a oponer a este derecho la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Pero, ¿qué diantres es una anotación subjetiva? Según se convenga qué debemos entender por tal concepto abriremos en más o en menos la vía por la que circularán lecturas abusivas.

Por ello, las anotaciones subjetivas que el profesional sanitario estará autorizado a extraer de la historia que le entregue al solicitante no podrá nunca afectar a observaciones basadas en hechos comprobables y objetivos. Se trataría en cambio de opiniones cuyo origen no es deducible objetivamente, que no surgen de un hecho biológico o de su evolución, que no plantean alternativas diagnósticas o decisiones clínicas. Así parece que se está entendiendo por nuestros Juzgados y Tribunales, y la Agencia Española de Protección de Datos ya ha dejado claro que no cabe denegar la entrega de un documento bajo el genérico alegato de que contiene anotaciones subjetivas del profesional sanitario.

El cómo se extraen del historial, el quién, y en qué forma se recogen desde un principio por parte del facultativo, es cuestión que queda aún por resolver, y convendría mayor claridad y seguridad al respecto. Sin embargo, el historial entregado es el que en todo caso será objeto de pericia. Por ende, conviene que de él resulten todos los elementos e informaciones suficientes que permitan dictaminar la corrección o deficiencia del servicio sanitario prestado.


La importancia del consentimiento informado

Cualquier actuación en el ámbito de la sanidad requiere el previo consentimiento del paciente. Pero el consentimiento libre y consciente solamente puede otorgarse tras recibir una información adecuada.

De ahí que la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica contemple a cargo de todo profesional de la sanidad la obligación de informar suficientemente – y de forma comprensible – al usuario de  la finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias, y de recabar el correspondiente consentimiento.

Por lo general, la información deberá prestarse verbalmente, y dejarse constancia de ello en la historia clínica. También deberán ser informadas las personas vinculadas la paciente, en la medida en que éste lo permita expresa o tácitamente.

Será necesario el consentimiento escrito, en todo caso, cuando se trate de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, en la aplicación de procedimientos que suponen riesgos e inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa en la salud del paciente. De no hacerse en estos supuestos, la prueba de la existencia de consentimiento informado será extremadamente dificultosa.

En cuanto al contenido de la información a facilitar, abarca cuatro apartados concretos:

1) Las consecuencias relevantes que la intervención origina con seguridad

2) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente

3) Los riesgos probables con condiciones normales conforme a la experiencia y estado de la ciencia directamente relacionados con la intervención

4) Las contraindicaciones

El paciente tiene derecho a conocer las alternativas y opciones posibles, los distintos procedimientos aplicables, y otorgado el consentimiento, éste puede ser revocado en cualquier momento.

La importancia del consentimiento informado se demuestra en el hecho de que nuestro Tribunal Supremo ha entendido reiteradamente que la falta del mismo, o  la existencia de descuidos en la información ofrecida, comporta una vulneración de la lex artis, y constituye una manifestación del anormal funcionamiento del servicio sanitario.

Pero un defecto en la prestación del consentimiento no conlleva siempre responsabilidad. Como es lógico, debe haberse producido un resultado lesivo en el desarrollo de la actuación médica de la que se ha informado deficientemente.

En el ámbito de la medicina satisfactiva, las exigencias relativas al consentimiento informado son mucho más rigurosas, habida cuenta de que  la ausencia de información suficiente hurta al paciente de la consciente y libre decisión de sustraerse a una intervención innecesaria o de una necesidad relativa:

 

El daño resulta de haber haberse omitido una información adecuada y suficiente sobre un riesgo muy bajo y de su posterior materialización, de tal forma que la relación de causalidad se debe establecer entre la omisión de la información y la posibilidad de haberse sustraído a la intervención médica cuyos riesgos se han materializado y no entre la negligencia del médico y el daño a la salud del paciente. La negligencia médica ha comportado una pérdida de oportunidad para el paciente que debe valorarse en razón a la probabilidad de que, una vez informado de estos riesgos personales, probables o típicos, hubiera decidido continuar en la situación en que se encontraba o se hubiera sometido razonablemente a una intervención que garantizaba en un alto porcentaje la posibilidad de recuperación, pues si bien no había necesidad vital para llevarla a efecto, si era clínicamente aconsejable en razón a la existencia de una patología previa y al fracaso del tratamiento conservador instaurado durante algún tiempo ( Sentencia del Tribunal Supremo, Sala Civil, de 16 enero 2012, rec. 2243/2008).

Cabe también la renuncia del paciente a ser informado, limitado por las propias exigencias de salud del afectado. No obstante, podrá no ser informado, pero deberá consentir la intervención o actuación que corresponda.

Finalmente, siempre de forma excepcional, podrá prescindirse del consentimiento del paciente por razones de riesgo para la salud pública o grave e inmediato para la integridad física o psíquica del propio paciente.

 

 

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